Culture de l’erreur en entreprise : et si on s’inspirait de l’aviation ?

Didier Mariotti est dirigeant, ingénieur agronome de formation, installé en Champagne. Pilote depuis dix ans, instructeur de vol depuis un an, il a fini par réaliser un rêve d'enfance longtemps mis de côté à cause de sa myopie, incompatible avec la carrière de pilote de chasse qu'il visait au départ. Son super-pouvoir : la passion, qui abolit selon lui toutes les limites, sauf celles, bien réelles, qu'impose la sécurité aérienne. Dans cet épisode, une chronique sur l'épuisement et le déni de ses propres limites devient le point de départ d'une conversation sur ce que l'aviation peut apprendre à l'entreprise en matière de culture de l'erreur.

Dans cet épisode, vous découvrirez :

• Pourquoi une erreur n'est jamais le fruit d'une seule cause, et ce que la théorie du gruyère suisse change à la façon de l'analyser.
• Pourquoi l'aviation partage les erreurs sans jugement, quand l'entreprise les pointe souvent pour se protéger ou se positionner.
• Ce que signifie «être devant son avion, pas derrière», et comment l'anticipation change la gestion du risque.
• Pourquoi garder 20 % de capacité cognitive disponible évite de tunneliser au moment critique.
• Comment s'acheter du temps est, pour Didier, la première compétence des dirigeant·e·s.

La chronique de départ : présumer de ses forces jusqu'à l'accident

Cécile La chronique que tu as choisie, c'est la n°36 : «J'ai présumé de mes forces». Je rappelle l'histoire. Je sors d'une opération chirurgicale lourde, je ne respecte pas mon mi-temps thérapeutique, et je pars sur des petites routes verglacées pour honorer un coaching d'équipe que je n'aurais jamais dû accepter de mener dans cet état. Mon client fait le maximum pour m'accueillir dans les meilleures conditions possibles, mais je ne tiens pas le coup et dois prendre des antidouleurs. Sur la route du retour, je m'endors au volant. Dix-huit mois d'arrêt de travail plus tard, j'en tire une leçon coûteuse sur les limites que j'ai refusé de m'imposer.

Didier Ça me rappelle nos échanges sur les limites à ne jamais dépasser quand on vole. Il y a le plaisir de voler, cette liberté, mais on a aussi envie de rester en vie, et la vie n'a pas de prix. Voler, c'est tout contrôler, tout vérifier en permanence, et le cerveau n'est pas capable de tout le temps tenir cette charge : il peut très vite se retrouver en surchauffe. Il faut avoir toutes ses capacités cognitives disponibles pour ne pas pousser ses limites, parce que c'est justement à ce moment-là qu'on n'est plus en capacité mentale de prendre les bonnes décisions.

La théorie du gruyère suisse : une erreur n'a jamais une seule cause

Didier Dans l'aviation, on explique la théorie du gruyère suisse : chaque tranche a un trou, et l'erreur se produit quand tous les trous s'alignent. Il suffit de tourner une seule tranche d'un quart de tour pour que les trous ne soient plus alignés. Il n'y a jamais un seul responsable, une seule personne en faute : c'est une accumulation de petites causes, de petits trous qui finissent par s'aligner. On se focalise souvent sur la dernière cause parce qu'elle est la plus récente, mais l'origine peut remonter très loin en amont. Le risque zéro n'existe nulle part : plus on anticipe, plus on double contrôle, plus on limite ce risque.

Partager l'erreur sans jugement : ce qui sépare l'aviation de l'entreprise

Didier Dans l'aviation, on partage les erreurs au maximum et le plus vite possible, entre pilotes, entre pilotes et tour de contrôle : c'est tout un système de retour d'expérience. Pas pour montrer que quelqu'un n'est pas bon, mais pour la sécurité collective. Dans l'entreprise, on pointe l'erreur pour se protéger ou dénigrer l'autre : on met dix personnes en copie d'un mail pour ouvrir le parapluie. Dans l'aviation, on ne cherche pas à se protéger des autres, on cherche à travailler ensemble pour protéger l'avion et les passagers.

Cécile Comment tu contournes cette difficulté avec ton équipe, pour créer une culture d'amélioration continue ?

Didier En disant «tu as raison, merci», avec bienveillance. Ça coupe court à toute discussion défensive. Je dis toujours : la première erreur, c'est apprendre ; la deuxième, c'est une connerie. On a tous droit à l'erreur pour apprendre, mais pas le droit de la refaire. C'est en partageant les erreurs avec mon équipe, sans jugement, qu'on trouve ensemble comment bouger une des tranches du gruyère pour que ça ne se reproduise pas.

Être devant son avion, pas derrière

Didier Je dis toujours aux élèves : il faut être devant son avion, pas derrière. Plus tu anticipes, plus tu prépares en amont, plus tu arrives serein, parce que tu as déjà un plan avec plusieurs options avant même que le danger arrive. Si tu es sans arrêt en train de courir après l'avion, tu subis les choses en permanence. On prépare ses briefings, on mentalise ses prochaines actions, parce que la mémoire à court terme du cerveau est limitée à six ou dix éléments. Dans l'entreprise, on fonctionne trop souvent avec un seul plan : dès qu'il y a un accroc, tout s'arrête et on improvise dans l'urgence.

Ne jamais être tout le temps à fond

Didier Si on est tout le temps à fond, le jour où on a besoin de ces 20 % de capacité additionnelle pour prendre la bonne décision, on ne les a plus. Sans cette marge, le cerveau tunnelise : il se focalise sur une seule solution et n'entend plus les signaux d'alerte, même les plus sonores. Ça m'est arrivé en vol de ne pas entendre une alarme qui avait sonné quinze fois, parce que mon cerveau était tellement accaparé par la tâche que je n'entendais plus rien de mon environnement.

S'acheter du temps : la première compétence des dirigeant·e·s

Didier Ma première façon de m'acheter du temps, c'est de bloquer deux ou trois créneaux d'une heure et demie dans mon agenda chaque semaine, que je suis seul à pouvoir débloquer. C'est là que je rentre dans les dossiers en profondeur, que je travaille la stratégie, que j'imagine les options possibles. La deuxième, c'est d'apprendre à dire non et à gérer ses priorités entre vie professionnelle et vie privée. Sans ce temps de réflexion, on est tout le temps en surchauffe, ce qui mène au burn-out, mais surtout à la tunnelisation : on subit les choses, et on se met en danger soi-même autant que les autres.

La référence de l'épisode

Didier L'image de la boussole. À partir du moment où tu as un cap, tu peux traverser les nuages à l'aveugle et toujours retrouver ta direction : tu peux contourner un danger et reprendre ton cap. C'est ce qu'on fait en aviation face à un cumulonimbus : on ne rentre pas dedans, on le contourne, et on reprend sa trajectoire derrière. Avoir des repères, c'est pouvoir altérer sa trajectoire pour la reprendre ensuite en sécurité.

Ce que nos erreurs respectives nous ont appris sur la culture de l'erreur en entreprise

Les apprentissages clés de cet épisode :

• Une erreur n'est jamais le fruit d'une seule cause : c'est la théorie du gruyère suisse. Il n'y a jamais un seul fautif, mais une accumulation de petites failles qui finissent par s'aligner.
• Le partage de l'erreur protège, le jugement met en danger : dans l'aviation, on partage vite et sans jugement, pour la sécurité collective. En entreprise, on pointe souvent l'erreur pour se protéger ou se positionner, ce qui décourage le partage.
• Être devant son avion, pas derrière : anticiper, préparer ses briefings, mentaliser ses prochaines actions permet de rester serein face au danger plutôt que de le subir.
• Ne jamais être tout le temps à fond : garder une marge de capacité cognitive disponible évite de tunneliser au moment critique, quand le cerveau se focalise sur une seule solution et cesse d'entendre les signaux d'alerte.
• S'acheter du temps est la première compétence des dirigeant·e·s : bloquer des créneaux dans son agenda, apprendre à dire non, gérer ses priorités.

«Tu as raison, merci.» C'est la phrase qui, dans l'aviation, désamorce toute discussion quand quelqu'un signale une erreur. Zéro jugement, zéro justification. Didier Mariotti

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